الطرق المحتملة للتطبيب عن بعد وإصلاح الرخصة الطبية

استخدم معلومات وخدمات مجموعة NEJM للاستعداد لتصبح طبيبة ، وتجميع المعرفة ، وقيادة منظمة للرعاية الصحية وتعزيز تطور حياتك المهنية.
خلال جائحة Covid-19 ، أعاد التطور السريع للطب عن بعد تركيز اهتمام جديد على الجدل حول ترخيص الأطباء.قبل الوباء ، أصدرت الولايات عمومًا تراخيص للأطباء بناءً على السياسة المحددة في قانون الممارسة الطبية لكل ولاية ، والتي تنص على أن الأطباء يجب أن يكونوا مرخصين في الولاية التي يوجد بها المريض.بالنسبة للأطباء الذين يرغبون في استخدام التطبيب عن بعد لعلاج المرضى خارج الدولة ، فإن هذا المطلب يخلق عقبات إدارية ومالية ضخمة أمامهم.
في المراحل الأولى للوباء ، تمت إزالة العديد من العقبات المتعلقة بالترخيص.أصدرت العديد من الدول بيانات مؤقتة تعترف بالتراخيص الطبية خارج الدولة.1 على المستوى الفيدرالي ، تنازلت Medicare and Medicaid Services مؤقتًا عن متطلبات Medicare للحصول على ترخيص طبي في ولاية المريض.2 مكنت هذه التغييرات المؤقتة من الرعاية التي تلقاها العديد من المرضى من خلال التطبيب عن بعد خلال جائحة Covid-19.
يعتقد بعض الأطباء والعلماء وواضعي السياسات أن تطوير التطبيب عن بعد هو بصيص أمل للوباء ، ويدرس الكونجرس العديد من مشاريع القوانين لتعزيز استخدام التطبيب عن بعد.نعتقد أن إصلاح الترخيص سيكون المفتاح لزيادة استخدام هذه الخدمات.
على الرغم من أن الولايات احتفظت بالحق في ممارسة التراخيص الطبية منذ أواخر القرن التاسع عشر ، إلا أن تطوير النظم الصحية الوطنية والإقليمية على نطاق واسع والزيادة في استخدام التطبيب عن بعد قد وسع نطاق سوق الرعاية الصحية خارج الحدود الوطنية.في بعض الأحيان ، لا تتوافق الأنظمة القائمة على الدولة مع الفطرة السليمة.لقد سمعنا قصصًا عن مرضى قادوا عدة أميال عبر خط الولاية للمشاركة في زيارات الرعاية الأولية للتطبيب عن بعد من سياراتهم.لا يستطيع هؤلاء المرضى المشاركة في نفس الموعد في المنزل لأن طبيبهم غير مرخص له في مكان الإقامة.
لفترة طويلة ، كان الناس قلقين أيضًا من أن لجنة التراخيص الحكومية تولي اهتمامًا كبيرًا لحماية أعضائها من المنافسة ، بدلاً من خدمة المصلحة العامة.في عام 2014 ، رفعت لجنة التجارة الفيدرالية دعوى قضائية ضد مجلس مفتشي الأسنان بولاية نورث كارولينا ، بحجة أن الحظر التعسفي الذي فرضته المفوضية على غير أطباء الأسنان من تقديم خدمات التبييض ينتهك قوانين مكافحة الاحتكار.في وقت لاحق ، تم رفع قضية المحكمة العليا هذه في تكساس للطعن في لوائح الترخيص التي تقيد استخدام التطبيب عن بعد في الولاية.
بالإضافة إلى ذلك ، يعطي الدستور الأولوية للحكومة الفيدرالية ، مع مراعاة قوانين الولاية التي تتدخل في التجارة بين الولايات.هل قام الكونجرس ببعض الاستثناءات للدولة؟الولاية القضائية الحصرية المرخصة ، خاصة في برامج الصحة الفيدرالية.على سبيل المثال ، يتطلب قانون مهام المحاربين القدامى لعام 2018 من الولايات السماح للأطباء من خارج الولاية بممارسة التطبيب عن بعد داخل نظام شؤون المحاربين القدامى (VA).يوفر تطوير التطبيب عن بعد بين الولايات فرصة أخرى للحكومة الفيدرالية للتدخل.
تم اقتراح أو إدخال أربعة أنواع على الأقل من الإصلاحات لتعزيز التطبيب عن بعد بين الولايات.تعتمد الطريقة الأولى على نظام التصاريح الطبية الحالي القائم على الدولة ، ولكنها تسهل على الأطباء الحصول على تصاريح من خارج الدولة.تم تنفيذ اتفاقية الترخيص الطبي بين الولايات في عام 2017. وهي اتفاقية متبادلة بين 28 ولاية وغوام لتسريع العملية التقليدية للأطباء الذين يحصلون على تراخيص حكومية تقليدية (انظر الخريطة).بعد دفع رسوم الامتياز البالغة 700 دولار ، يمكن للأطباء الحصول على تراخيص من الدول المشاركة الأخرى ، برسوم تتراوح من 75 دولارًا في ألاباما أو ويسكونسن إلى 790 دولارًا في ماريلاند.اعتبارًا من مارس 2020 ، استخدم فقط 2،591 (0.4 ٪) من الأطباء في الدول المشاركة العقد للحصول على ترخيص في ولاية أخرى.يمكن للكونغرس تمرير تشريع لتشجيع الولايات المتبقية على الانضمام إلى العقد.على الرغم من أن معدل استخدام النظام كان منخفضًا ، إلا أن توسيع العقد ليشمل جميع الولايات ، وتقليل التكاليف والأعباء الإدارية ، وتحسين الدعاية قد يؤدي إلى اختراق أكبر.
يتمثل خيار السياسة الآخر في تشجيع المعاملة بالمثل ، والتي بموجبها تعترف الدول تلقائيًا بالتراخيص خارج الدولة.سمح الكونجرس للأطباء الممارسين في نظام مساعدة المحاربين القدامى بالحصول على المنافع المتبادلة ، وخلال الوباء ، نفذت معظم الولايات سياسات المعاملة بالمثل مؤقتًا.في عام 2013 ، اقترح التشريع الفيدرالي التنفيذ الدائم للمعاملة بالمثل في خطة الرعاية الطبية.3
الطريقة الثالثة هي ممارسة الطب بناءً على موقع الطبيب بدلاً من موقع المريض.وفقًا لقانون تفويض الدفاع الوطني لعام 2012 ، يحتاج الأطباء الذين يقدمون الرعاية بموجب برنامج TriCare (برنامج الصحة العسكرية) فقط إلى الحصول على ترخيص في الولاية التي يعيشون فيها بالفعل ، وتسمح هذه السياسة بالممارسة الطبية بين الولايات.قدم عضوا مجلس الشيوخ تيد كروز (جمهوري من ولاية تكساس) ومارثا بلاكبيرن (جمهوريت تينيسي) مؤخرًا "قانون الوصول المتساوي إلى الخدمات الطبية" ، والذي سيطبق هذا النموذج مؤقتًا على ممارسات التطبيب عن بُعد على الصعيد الوطني.
الاستراتيجية النهائية -؟والاقتراح الأكثر تفصيلاً من بين المقترحات التي تمت مناقشتها بعناية - سيتم تنفيذ ترخيص الممارسة الفيدرالية.في عام 2012 ، اقترح السناتور توم أودال (ديمقراطي - شمال البحر الأبيض المتوسط) (ولكن لم يتم تقديمه رسميًا) مشروع قانون لإنشاء عملية ترخيص تسلسلي.في هذا النموذج ، يجب على الأطباء المهتمين بالممارسة بين الولايات التقدم للحصول على ترخيص حكومي بالإضافة إلى ترخيص الولاية 4.
على الرغم من أنه من الجذاب من الناحية المفاهيمية النظر في ترخيص فيدرالي واحد ، إلا أن مثل هذه السياسة قد تكون غير عملية لأنها تتجاهل تجربة أكثر من قرن من أنظمة الترخيص الحكومية.تلعب اللجنة أيضًا دورًا مهمًا في الأنشطة التأديبية ، حيث تتخذ إجراءات ضد آلاف الأطباء كل عام.5 التحول إلى نظام الترخيص الفيدرالي قد يقوض السلطات التأديبية للدولة.بالإضافة إلى ذلك ، فإن كلاً من الأطباء والمجالس الطبية الحكومية التي تقدم في المقام الأول الرعاية وجهاً لوجه لديهم مصلحة راسخة في الحفاظ على نظام ترخيص قائم على الدولة للحد من المنافسة من مقدمي الخدمات من خارج الدولة ، وقد يحاولون تقويض مثل هذه الإصلاحات.يُعد منح تراخيص الرعاية الطبية بناءً على موقع الطبيب حلاً ذكيًا ، ولكنه يتحدى أيضًا النظام طويل الأمد الذي ينظم الممارسة الطبية.قد يؤدي تعديل الإستراتيجية القائمة على الموقع أيضًا إلى فرض تحديات على مجلس الإدارة؟الأنشطة التأديبية ونطاقها.احترام الإصلاحات الوطنية لذلك ، قد تكون السيطرة التاريخية على التصاريح هي أفضل طريقة للمضي قدمًا.
في الوقت نفسه ، يبدو من الإستراتيجية غير الفعالة أن نتوقع أن تتخذ الدول إجراءات بمفردها لتوسيع خيارات الترخيص خارج الدولة.بين الأطباء في البلدان المشاركة ، استخدام العقود بين الولايات منخفض ، مما يبرز أن الحواجز الإدارية والمالية يمكن أن تستمر في إعاقة التطبيب عن بعد بين الولايات.بالنظر إلى المقاومة الداخلية ، من غير المرجح أن تسن الدول قوانين المعاملة بالمثل الدائمة من تلقاء نفسها.
ربما تكون الاستراتيجية الواعدة هي استخدام السلطات الفيدرالية لتشجيع المعاملة بالمثل.يمكن للكونغرس أن يطلب الإذن بالمعاملة بالمثل في سياق برنامج فيدرالي آخر ، ميديكير ، بناءً على التشريع السابق الذي ينظم الأطباء في نظام VA و TriCare.طالما لديهم رخصة طبية سارية ، يمكنهم السماح للأطباء بتقديم خدمات التطبيب عن بعد للمستفيدين من برنامج Medicare في أي ولاية.من المرجح أن تؤدي مثل هذه السياسة إلى تسريع تمرير التشريعات الوطنية بشأن المعاملة بالمثل ، والتي ستؤثر أيضًا على المرضى الذين يستخدمون أشكالًا أخرى من التأمين.
أثار جائحة Covid-19 أسئلة حول فائدة إطار الترخيص الحالي ، وأصبح من الواضح بشكل متزايد أن الأنظمة التي تعتمد على التطبيب عن بعد تستحق نظامًا جديدًا.تكثر النماذج المحتملة ، وتتراوح درجة التغيير المتضمن من التدريجي إلى التصنيف.نعتقد أن إنشاء نظام الترخيص الوطني الحالي ، ولكن تشجيع المعاملة بالمثل بين البلدان هو الطريقة الأكثر واقعية للمضي قدمًا.
من كلية الطب بجامعة هارفارد ومركز بيث إسرائيل ديكونيس الطبي (AM) وكلية الطب بجامعة تافتس (AN) -؟كلاهما في بوسطن.وكلية الحقوق بجامعة ديوك (BR) في دورهام بولاية نورث كارولينا.
1. اتحاد المجالس الطبية الوطنية.قامت الولايات والأقاليم الأمريكية بمراجعة متطلبات ترخيص الطبيب بناءً على COVID-19.1 فبراير 2021 (https: //www.fsmb. ​​org / siteassets / calling / pdf / state-الطوارئ-الإعلانات-التراخيص-المتطلباتcovid-19.pdf).
2. مركز خدمة التأمين الطبي والمساعدة الطبية.يُعفى غطاء إعلان الطوارئ COVID-19 لمقدمي الرعاية الصحية.1 ديسمبر 2020 (https: //www.cms.gov/files/document/summary-covid-19-em
3. قانون TELE-MED لعام 2013 ، HR 3077 ، Satoshi 113. (2013-2014) (https://www.congress.gov/bill/113th-congress/house-bill/3077).
4. بذل أنصار نورمان ج. التطبيب عن بعد جهودًا جديدة لعمل ترخيص الأطباء عبر حدود الولاية.نيويورك: الصندوق الفيدرالي ، 31 يناير 2012 (https://www.commonwealthfund.org/publications/newsletter-article/telemedicine-supporters-launch-new-effort-doctor-licensing-across).
5. اتحاد المجالس الطبية الوطنية.الاتجاهات والإجراءات التنظيمية الطبية في الولايات المتحدة ، 2018. 3 ديسمبر 2018 (https: //www.fsmb. ​​org / siteassets / Advacy / النشرات / us-medical-Regulatory-اتجاهات-إجراءات. pdf).